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HOLEP

Le traitement chirurgical de l’hypertrophie bénigne de prostate a bénéficié ces dernières années du développement des nouvelles techniques mini invasives comme la photovaporisation ou l’énucléation laser par voie endoscopique.
La technologie laser est un traitement curatif de l’adénome de prostate. Son objectif est de réaliser l’ablation endoscopique de l’adénome, afin d’améliorer la vidange urinaire des patients.
Elle repose sur l’utilisation d’une fibre laser par le canal de l’urètre pour ensuite traiter l’adénome.

La technique a pour avantage de :

  • réduire les saignements pendant l’intervention et en post opératoire, principalement chez les patients traités par anti coagulants.
  • diminuer  les durées de sondage et d’hospitalisation, cette chirurgie pouvant également être réalisée en ambulatoire.
  • traiter des volumes d’adénome plus importants par les voies naturelles.

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L’énucléation prostatique (HOLEP) au laser est décrite initialement par Gilling à l’aide du laser Holmium 100 Watts. Les lobes prostatiques énucléés sont ensuite morcelés puis récupérés pour une analyse anatomo-pathologique.
Une sonde urinaire charrière 20 ou 22 était laissée en place en fin d’intervention avec une irrigation continue.

L’adénome est énuclée, c’est-à-dire retiré d’un bloc, à l’aide de la fibre laser, puis repoussé dans la vessie. De là, il est broyé à l’aide d’un morcellateur, avant d’être récupéré.
Cette technique présente l’avantage de pouvoir traiter par voie endoscopique, à travers l’urètre, tous les adénomes, sans limite de taille et sans recourir à la chirurgie ouverte. La récupération des patients est plus simple et rapide (absenc de cicatrice abdominale).
De plus, l’Holmium permet de récupérer le tissu prostatique adénomateux retiré pour analyse anatomo-pathologique, ceci afin de détecter, dans certains cas, des cancers de prostate non diagnostiqué préalablement.
Le patient reste hospitalisé pendant 1 nuit, et peut dans certains cas être proposé en ambulatoire. La sonde vésicale est retirée le lendemain de l’intervention et les urines peuvent être rosées pendant plusieurs jours avant un arrêt complet.
Un autre saignement est possible vers 2 à 3 semaines après l’intervention par chute d’escarre (la cicatrice interne).

L’HoLEP a fait l’objet de plusieurs études comparatives montrant son intérêt par rapport à l’adenomectomie voie ouverte en permettant chacune un raccourcissement des durées de sondage et de séjour et une réduction des saignements et transfusions péri–opératoires par rapport à la chirurgie ouverte.

L’HOLEP permet donc de pouvoir traiter des gros volumes prostatiques avec des suites équivalentes voire meilleures que la résection endoscopique de prostate classique qui est réalisée pour des volumes inférieurs.
Cette technique nécessite néanmoins un apprentissage difficile.
L’HoLEP requiert une expertise de plus de 20 patients devant la difficulté de l’énucléation et la durée opératoire [9,10]. Dans notre équipe, le Dr Arnaud Baldini (clinique de la Sauvegarde) et le Dr Arnaud Cherasse (clinique du Val d’Ouest) sont en charge de la réalisation de cette technique.

L’un des principaux objectifs dans le développement d’une technique mini invasive est de réduire la morbidité péri-opératoire chez des patients pouvant présenter des co morbidités associées. En particulier, le risque hémorragique de la chirurgie prostatique peut entrainer des complications cardiaques comme l’ont montré certaines études. La diminution du risque de saignement et donc de transfusion réduit de façon très importante le risque de complications graves en cas d’HoLEP. Dans notre cohorte de patients, nous n’avons retrouvé aucun événement cardiaque ischémique ni thrombo-embolique avec un taux de complication péri opératoire global faible, comparables aux données de la littérature.

Le second objectif des traitements mini invasifs de l’HBP est de réduire les durées de sondages et d’hospitalisation. Dans de nombreuses études, l’énucléation laser apparaissait comme la moins invasive des approches, sa durée de sondage et sa durée moyenne de séjour étant plus faible, et sa baisse d’hémoglobine moindre, pour un taux de complications équivalent. Des études ont rapportés les résultats encourageants de la technique HoLEP en ambulatoire [15] ce qui n’a pas été décrit avec les autres techniques.

Actuellement, une sonde vésicale est nécessaire pendant 24 heures après HoLEP, autorisant un retour au domicile le lendemain en toute sécurité. Une prise en charge en ambulatoire peut également être envisagée.

L’énucléation laser de type HoLEP est donc aujourd’hui un traitement mini invasif chirurgical de l’adénome de prostate sûr, avec peu de complications et une durée de sondage moindre.
Il peut être utilisé pour tous volumes prostatiques.
Dans tous les cas, cette intervention est nécessaire en cas de gêne fonctionnelle significative après un traitement médicamenteux maximum bien conduit.