Cancer de la prostate : examens & traitements

En cas d’anomalies au toucher rectal et/ou sur le dosage du PSA, des biopsies de la prostate peuvent vous être conseillées.

Les biopsies de prostate ont pour objectif de rechercher un cancer de la prostate afin de vous traiter le plus efficacement possible le cas échéant.
Une IRM prostatique pourra être réalisée avant les biopsies dans le but de rechercher une zone cible pouvant faire évoquer un cancer de prostate. Des biopsies supplémentaires pourront ainsi être orientées vers cette zone.

En aucun cas l’IRM prostatique peut faire le diagnostic du cancer de prostate.

Le but des biopsies de prostate est d’obtenir des fragments de tissu prostatique pour les faire analyser au microscope par un médecin anatomopathologiste

Avant les biopsies de prostate

Sur recommandation médicale, il faudra interrompre tout traitement anticoagulant, anti-inflammatoire ou à base d’aspirine et un traitement de substitution pourra vous être prescrit si nécessaire.

La réalisation des biopsies de prostate

Elles sont réalisées au bloc opératoire sous sédation (légère anesthésie générale) et nécessite une consultation d’anesthésie.
Un traitement antibiotique est prescrit avant les biopsies. Il a pour but de limiter le risque d’infection urinaire ou prostatique.
Un lavement rectal est également préconisé pour éliminer les matières fécales contenues dans le rectum.
Pour les biopsies, le patient est allongé sur le dos, les jambes fléchies en position dite de la taille (équivalent à une position gynécologique).

Les biopsies sont habituellement peu douloureuses et bien tolérées.
La biopsie consiste à prélever un fragment de prostate à l’aide d’une aiguille adaptée et en passant au travers de la paroi du rectum. Une échographie par voie rectale aide la réalisation de ce geste.
Une série de prélèvements répartis dans la prostate est alors réalisée.
Votre urologue vous en indiquera le nombre. Les fragments sont ensuite envoyés au laboratoire pour analyse.

Dans les suites des biopsies de prostate

Les résultats des biopsies sont communiqués à votre urologue après un délai de quelques jours.

L’examen des fragments peut mettre en évidence un cancer. Si tel est le cas, votre urologue vous informera de ces résultats et vous orientera vers la réalisation d’un bilan complémentaire visant à évaluer l’évolution de la maladie cancéreuse dans le but de vous proposer le traitement le plus adapté possible à votre cas.

Attention !
Un résultat normal n’exclut pas définitivement l’existence d’un cancer. De nouveaux prélèvements peuvent être proposés dans un délai plus ou moins court notamment si un doute persiste ou si le PSA continue à progresser.

Un saignement modéré peut exister dans les selles et dans les urines pendant quelques jours. Dans le sperme, ce saignement peut persister pendant plusieurs semaines.
Il est indispensable de surveiller votre température dans les quelques jours qui suivent les biopsies de la prostate. En effet, il est possible, malgré toutes les précautions prises, qu’une infection de la prostate survienne nécessitant la prescription d’un traitement antibiotique.

Pour plus d’information sur les biopsies de prostate : biopsie-prostate 

La radiothérapie externe peut être utilisée comme alternative à la chirurgie ou bien en complément.
Elle consiste à détruire les cellules cancéreuses en les « brûlant ».
Les effets secondaires ne sont pas spécialement agréables à vivre mais sont bénins et disparaissent une fois le traitement terminé : diarrhées et problèmes intestinaux en tous genres.

La radiothérapie externe conformationnelle

Les appareils utilisés dans le cancer de la prostate sont des « accélérateurs linéaires de particules » qui délivrent, par voie externe, une irradiation de haute énergie. Ce sont des rayons X particuliers qui peuvent atteindre une cible (organe) située en profondeur tout en préservant le plus possible les tissus de voisinage.

Mode d’action de la radiothérapie

Les rayons agissent par cassure des brins d’ADN situés sur les chromosomes. La cellule ainsi atteinte ne peut plus se diviser et proliférer. Les cellules normales peuvent se « réparer » et récupérer une vie normale (multiplication). Les cellules tumorales atteintes sont donc vouées à la disparition. Le délai d’action n’est donc pas immédiat et nécessite parfois plusieurs semaines. Ce mode d’action explique également les effets sur les cellules normales.

Préparation au traitement

La décision de réaliser une radiothérapie a été prise lors d’une réunion pluridisciplinaire de cancérologie impliquant la présence de votre Urologue mais également d’oncologues, de radiothérapeute, de radiologue…
Votre première visite chez le radiothérapeute lui permettra de vous expliquer le déroulement des séances (dose totale, nombre de séances, effets secondaires…). Il réalisera en premier lieu une simulation lui permettant de repérer votre prostate. Ce repérage encore appelé centrage, nécessite la réalisation d’un scanner ou d’une IRM pelvienne. Le médecin définit ainsi le volume cible (volume à irradier).
Ces informations sont ensuite intégrées à un logiciel informatique qui permettra d’optimiser les portes d’entrée des rayons vers votre prostate. Des marques (tatouage) seront réalisées sur le bas de votre abdomen et permettront ainsi de vous repositionner de manière identique lors de chaque séance.

Déroulement de la radiothérapie

La dose totale de rayons n’est pas délivrée en une seule fois. Elle est fractionnée en plusieurs séances (entre 30 et 40). Les séances sont quotidiennes (5 jours par semaine) et dure entre 15 et 20 minutes. Vous ne serez donc pas hospitalisé (traitement ambulatoire). Le traitement total pour le cancer de la prostate est donc étalé sur environ 7 semaines.

Que ressent-on pendant la radiothérapie

En principe, vous ne ressentirez aucun effet sur l’état général, le traitement étant localisé à votre prostate. Vous pourrez donc poursuivre vos activités habituelles. L’irradiation étant centrée sur votre prostate, vous n’aurez pas besoin de faire des contrôles généraux, en particulier de prise de sang. Vous n’avez pas non plus besoin de vous isoler de votre entourage : « vous ne serez pas radioactif ».

Effets secondaires précoses

Les plus fréquents sont ceux liés à l’irritation des organes voisins de la prostate :

Vessie : envie plus fréquente d’uriner, besoins urgents, difficultés à uriner, sensation éventuelle de brûlure. Paradoxalement pour minimiser au maximum ces effets secondaires, il faut s’efforcer de boire 1,5 litre d’eau et supprimer alcool et épices (qui sont des excitants).

Intestin : plusieurs selles ou fausses selles par jour ne sont pas rares. Ce phénomène est dû à l’irritation du rectum (rectite).

Anus : des poussées hémorroïdaires sont fréquentes et doivent être traitées dès le début de leur manifestation par des besoins locaux (bains de siège, pommade et suppositoires).

Peau : les réactions au niveau du pubis sont assez rares. La pilosité peut disparaître de manière temporaire.

Effets secondaires tardifs

Les effets de la radiothérapie sur les organes de voisinage de la prostate sont parfois d’apparition tardive (généralement dans les 2 ans qui suivent les rayons) et peuvent être prolongés.
La radiothérapie peut être à l’origine de saignements vésicaux (hématurie) ou intestinaux (rectorragies). Ils nécessitent souvent l’avis de spécialistes (Urologue, ou gastroentérologue) et leur prise en charge peut parfois être complexe.
L’incontinence est possible et représente entre 3 et 4% des patients traités par radiothérapie externe.
Le canal de l’urètre qui traverse la prostate peut réagir en se rétrécissant (sténose) nécessitant parfois un geste endoscopique.

Surveillance du traitement

Vous devez revoir régulièrement votre Urologue. La surveillance est essentiellement basée sur un examen clinique et sur le dosage du PSA. Celui ci doit progressivement baisser et doit être dosé à intervalle régulier.

Utilisée en France depuis 1998, la curiethérapie consiste à placer dans la prostate des implants radioactifs de la taille d’un grain de riz pour détruire les petites tumeurs localisées de la prostate.

Les critères d’inclusion sont très stricts et limitées aux cancers de prostate localisés, de bon pronostic, un volume de prostate faible et l’absence de tout signe fonctionnel urinaire.

Cette méthode donne de bons résultats à cinq ans et limite les risques de séquelles, mais elle n’évite pas toujours les récidives à long terme, qui sont alors plus difficiles à soigner.

Généralités

La curiethérapie ou brachythérapie est indiquée dans le traitement du cancer localisé de la prostate.

Elle consiste en l’introduction définitive dans la prostate de grains d’iode 125 radioactifs dont le nombre est dépendant du volume de la prostate. Les grains d’iode sont recouverts d’une capsule en titane. Ils se présentent comme de petits fils métalliques de couleur argentée, de 0,8 millimètre de diamètre sur 4,5 millimètres de long. Ils agissent par émission radioactive sur quelques millimètres. Cette radioactivité diminue au fil du temps et avec la distance.

La radiation émise à distance de la prostate et à la surface du corps reste sans danger. Elle est inférieure aux irradiations naturelles comme le rayonnement cosmique, la radioactivité du sol ou bien encore celles perçues lors d’un séjour en montagne ou lors d’un voyage en avion.

Examen préalable

Le volume exact de votre prostate doit être déterminé par une échographie endorectale. Il permet de définir le nombre de grains radioactifs nécessaire à votre traitement.

La mise en place des grains se fait sous anesthésie et vous devez donc, comme pour toute procédure, être vu en consultation d’anesthésie au préalable.

Un examen d’urines (ECBU) permettra de vérifier l’absence d’infection urinaire.

Votre hospitalisation : L’intervention

En règle générale, l’hospitalisation dure 2 jours.

Vous serez logé dans une chambre individuelle dans un secteur dit « contrôlé ».

En effet, vous serez porteurs de matériel radioactif.

Comme pour toute intervention sous anesthésie, vous devrez rester à jeûn à partir de la veille minuit.

Vous ne devrez ni boire ni manger, ni même fumer.

L’intervention proprement dite consiste à la mise en place des grains radioactifs (Iode 125) sous contrôle échographique, à l’aide d’aiguille.

Le nombre de grains varie entre 60 et 100. Leur répartition dans la prostate est calculé par des logiciels adaptés.

Une sonde urinaire est mise en place pendant l’intervention et sera retirée le lendemain matin.

Effets secondaires

Après votre réveil, vous pourrez ressentir une gène au niveau du périnée. Un traitement antalgique vous sera prescrit.

Vous pourrez trouver des traces de sang dans vos urines. Ces saignements ne sont pas inquiétants et sont temporaires.

L’implantation des grains est permanente mais il se peut que vous en éliminiez certains. Il est donc conseillé de filtrer les urines pendant 2 à 3 semaines et d’utiliser un préservatif lors des premiers rapports sexuels.

Les troubles urinaires sont fréquents et peuvent durer plusieurs semaines voir quelques mois. Il s’agit le plus souvent d’envies fréquentes d’uriner et de difficultés à vider la vessie (faiblesse du jet).

Il est malgré tout conseillé de boire en grande quantité.

Suivi

Votre Urologue vous donnera toutes les informations nécessaires à votre suivi.

Environ un mois après l’intervention, un scanner sera réalisé. Il permet de contrôler la position des grains radioactifs dans votre prostate.

Le PSA sera régulièrement dosé. Sa normalisation est relativement longue.

Les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU)

Le traitement par ultrasons focalisés de haute intensité est un traitement local du cancer de la prostate non métastatique, c’est-à-dire qu’il permet d’agir directement sur la prostate et de traiter la tumeur. Ce traitement est proposé en France depuis 1995. On parle aussi d’Ablatherm®, du nom commercial de la machine utilisée en France. Ce dernier a été conçu à LYON et est pratiqué dans le monde entier.

Ce traitement est pratiqué par un urologue. Il a pour but de détruire la prostate et la tumeur qu’elle contient par application locale de la chaleur. L’AFU propose le traitement par HIFU à visée curative dans 2 indications précises :

• Chez des patients atteints de certaines formes de cancers localisés de la prostate.
• En rattrapage pour des récidives locales strictes chez des patients traités initialement par radiothérapie externe pour cancer localisé.

Le principe du traitement est d’induire une fibrose secondaire complète de la prostate après destruction des cellules cancéreuses, obtenue par effet thermique d’un faisceau d’ultrasons de haute intensité. Ces ultrasons d’énergie élevée sont émis par une sonde endo-rectale, introduite dans le rectum du patient. La sonde est recouverte d’un ballonnet contenant un liquide réfrigéré qui permet de maintenir la paroi rectale à une température constante pendant toute la durée du traitement.

Les ultrasons se focalisent à travers la paroi du rectum vers la zone à traiter. Le faisceau d’ultrasons est émis sous forme d’impulsions (ou tirs) qui durent 5 secondes. Chaque impulsion ultrasonore détruit sélectivement une petite zone de tissu de la prostate qui mesure 22 millimètres (mm) de long et 2 mm de diamètre.

Cette destruction se fait grâce à une élévation brutale de la température dans la zone traitée, provoquant une destruction définitive des tissus visés.

Le nombre de tir dépend du volume de la prostate : environ 300 à 400 tirs successifs sont nécessaires pour traiter dans sa totalité une prostate de volume moyen.

Ce traitement nécessite un ECBU stérile et une anesthésie générale.

L’HIFU peut être accompagné d’une résection de prostate afin de limiter le risque post opératoire de rétention aigue urinaire.

Après le traitement, la sonde vésicale est retirée généralement à J1 avant la sortie du patient. Le PSA post opératoire devra être surveillé à 1 et 3 mois pour s’assurer de la bonne efficacité du traitement.

Les complications directement en relation avec l’intervention sont rares, mais possibles :

• Les effets secondaires immédiats : pendant les deux mois qui suivent le traitement, certains patients présentent des troubles urinaires qui sont le plus souvent mineurs et régressifs (mictions fréquentes, mictions urgentes avec parfois fuites, infection urinaire sans fièvre, petits saignements et/ou élimination de débris nécrotiques dans les urines).
• Les effets secondaires tardifs : le taux de complication est faible. Les principaux risques sont l’incontinence urinaire d’effort et les rétrécissements de l’urètre prostatique : les patients qui présentent une incontinence urinaire d’effort persistante peuvent bénéficier d’un traitement spécifique. Un rétrécissement de l’urètre intraprostatique (sténose) peut survenir dans les mois qui suivent le traitement. Il peut nécessiter une intervention par voie endoscopique (urétrotomie interne) pour rétablir la perméabilité de l’urètre comprimé par la fibrose.

La survenue de troubles de la fonction érectile dépend de l’âge et de la technique de traitement. La préservation d’un nerf érecteur est possible en cas de cancer unilatéral.