Cancer de la vessie
Le cancer de la vessie n’est pas un « cancer rare » puisqu’il représente 3% des cancers de l’adulte autour de 65 ans.
Il est 3 fois plus fréquent chez les hommes que chez les femmes.
Le tabagisme multiplie le risque de cancer vésical par 2 à 3. Il est aussi favorisé par l’exposition à certains produits chimiques (dérivés de l’aniline, hydrocarbures polycycliques notamment du tabac, phénacétine, dérivés industriels du tryptophane) et à des cystites chroniques (inflammation de la vessie).
Au début, le cancer de la vessie ne provoque presque jamais de symptômes.
Le sang dans les urines est souvent le premier signe à prendre très au sérieux.
En effet, ce saignement indolore peut disparaître pendant un certain temps, ce qui ne signifie pas pour autant qu’une tumeur ne soit pas en développement.
À un stade plus avancé, d’autres symptômes peuvent apparaître, tels que des difficultés à uriner, des mictions fréquentes, des brûlures ou des douleurs dans la région de la vessie.
Enfin, si la tumeur exerce une pression sur l’abouchement de l’un ou des deux uretères dans la vessie, elle peut provoquer une obstruction des reins.
La découverte d’une tumeur vésicale à l’occasion de douleurs lombaires liées à une obstruction rénale est beaucoup plus rare.
Les examens
Dépistage & diagnostic
La cystoscopie ou fibroscopie vésicale
La cystoscopie ou fibroscopie vésicale
Elle consiste à explorer la vessie et le canal urétral grâce à un système optique introduit par les voies naturelles.
Cet examen est conduit sous anesthésie locale, fait en ambulatoire.
Il permet d’affirmer ou non la présence de lésions vésicales mais ne permet pas de pratiquer son ablation.
En cas de présence d’une tumeur vésicale, une résection endoscopique est alors prévue afin de l’enlever.
Une cytologie urinaire
C’est un simple examen des urines éliminées, soit naturellement, soit lors de la cystoscopie ou fibroscopie vésicale.
Le scanner abdominopelvien sans et avec injection de produit de contraste
Il permet d’évaluer l’atteinte des cavités rénales et de l’uretère par une éventuelle lésion associée.
Il fera le bilan de la maladie en particulier dans les ganglions dans l’hypothèse d’une tumeur infiltrante de la vessie.
La résection trans-urétrale de vessie
Elle est faite sous anesthésie générale ou loco-régionale, en fonction de vos souhaits et des possibilités après discussion avec le médecin anesthésiste.
Cette technique est réalisée par les voies naturelles à l’aide d’un tube de faible calibre, appelé résecteur, munie d’une anse coupante et coagulante qui permet de retirer chirurgicalement les polypes puis de coaguler la base des lésions.
Une marge de tissu sain est systématiquement enlevée autour de la tumeur.
Les polypes sont ensuite envoyés au laboratoire pour une analyse au microscope afin d’en déterminer la nature exacte.
Elle est le premier temps OBLIGATOIRE de toute prise en charge de tumeurs de vessie. Elle permettra de définir dans quelle catégorie se place la tumeur : superficielle, infiltrante ou carcinome in situ.
Elle pourra être complétée par une nouvelle résection en cas de besoin, des instillations endovésicales ou une ablation complète de la vessie.
Les types de tumeurs de la vessie
Classification des tumeurs
En fonction du degré d’infiltration dans la paroi vésicale, on distingue plusieurs types de tumeurs.
Les tumeurs superficielles, aussi appelées polypes de vessie, sont volontiers multiples. Elles récidivent fréquemment (trois cas sur quatre) et évoluent vers un cancer dans environ 10 % des cas.
Le carcinome in situ est une tumeur plane, isolée, qui évolue vers une forme infiltrante dans environ 60 % des cas. Il est souvent associé à un ou plusieurs polypes.
Les tumeurs infiltrantes, correspondant au cancer de la vessie, s’enfoncent profondément dans la paroi vésicale jusqu’aux couches musculaires.
Les traitements
Le premier temps du traitement est toujours l’ablation du polype par les voies naturelles lors d’une résection endourétrale de vessie, qui enlève les lésions visibles et permet, par l’analyse au microscope, de préciser le type de tumeur.
Dans les tumeurs superficielles, le contrôle de la maladie et la survie à long terme sont obtenus par la simple ablation de la tumeur par les voies naturelles, avec ou sans traitement complémentaire par des instillations endovésicales.
Pour la majorité des tumeurs infiltrantes, l’ablation de la vessie est le traitement le plus efficace.
L’instillation endovésicale
Les instillations endovésicales ont pour objectif d’activer le système immunitaire du corps afin qu’il combatte le cancer.
Elle a pour but de réduire le risque d’une réapparition ou d’une évolution des tumeurs superficielles vésicales.
Les personnes atteintes de tumeurs superficielles de vessie pour lesquelles les instillations endovésicales se révèle efficace ont moins de récidives de ces tumeurs, et développent moins de tumeurs qui envahissent le muscle.
On a le plus souvent recours à des instillations vésicales dans les cas suivants :
- certaines tumeurs superficielles
- carcinome in situ
Le traitement est administré par voie intravésicale.
Il débute 2 à 4 semaines après la résection de vessie, de façon à réduire les effets secondaires.
Les instillations se font en consultation externe, et ne nécessitent pas d’anesthésie.
Un produit est instillé dans la vessie via une sonde qui est introduite par le canal urinaire (urètre).
Le produit doit être gardé dans la vessie entre 1 et 2 heures pour qu’il soit en contact avec les cellules cancéreuses superficielles de la paroi vésicale.
Pour améliorer l’efficacité du traitement, il est conseillé de diminuer les boissons à partir de la veille. De plus, on demande au patient de ne pas uriner et ne pas boire pendant 2 heures après l’instillation du produit (pour augmenter la durée de contact entre le produit et la paroi vésicale).
Le traitement est bien supporté en dehors de symptômes irritatifs dans les 24-48 heures suivant l’instillation.
Il est fréquent, surtout avec le BCG, d’avoir des troubles urinaires (besoins fréquents, envies pressantes), voire une fièvre modérée, le soir et le lendemain du traitement. Ces troubles sont normalement transitoires. En cas de persistance, on peut éventuellement espacer les instillations, conseiller un traitement antalgique et/ou anti-inflammatoire. Il faut absolument contacter votre urologue en cas de fièvre élevée et/ou persistante après une instillation.
Les instillations sont ensuite répétées selon un protocole comprenant :
- un cycle d’entretien comprenant 1 instillation par semaine pendant 6 semaines,
- un cycle de consolidation, à distance de la dernière instillation du cycle d’entretien, comprenant 1 instillation par mois pendant 3 mois.
Le bacille de Calmette-Guérin (BCG) est le médicament le plus couramment utilisé.
Il peut aussi s’agir de mitomycine.
Efficacité
L’efficacité des instillations endovésicales de BCG :
- est totale dans 70 % des cas de tumeur superficielle de la vessie ou de carcinome in situ (CIS)
- est évaluée au moyen d’une cystoscopie et d’une cytologie urinaire pratiquées 6 semaines après l’administration de la dernière dose de BCG
- peut nécessiter une autre série d’instillations dans les cas où il y a une réponse partielle
- s’est révélée plus efficace que la chimiothérapie ou l’absence de traitement.
Votre urologue vous conseillera sur la nécessité d’envisager des instillations endovésicales, des avantages et des éventuelles complications de ce traitement. IL vous remettra la fiche d’information relative aux instillations endovésicales, qu’il commentera avec vous. N’hésitez pas à lui poser toutes les questions que vous souhaiteriez utiles.
Découvrez la fiche explicative sur les instillation-bcg
La cystectomie radicale
La cystectomie (ablation de la vessie)
Elle consiste en l’ablation complète de la vessie. Elle est accompagnée d’un curage des ganglions drainant le pelvis.
Un système de dérivation des urines est alors nécessaire.
Chez l’homme, cette intervention enlève aussi la prostate, des vésicules séminales et une partie de l’urètre.
Chez la femme, l’utérus, les ovaires, les trompes ainsi que l’urètre et la paroi antérieure du vagin sont enlevés.
Indications
Elle est, généralement, indiquée lorsque la tumeur est infiltrante et qu’elle envahit le muscle de la vessie. Elle est parfois réalisée dans les formes de polypes multi-récidivantes, en ceci malgré plusieurs résections de vessie et des instillations endovésicales.
Avant l’intervention
Cette opération est le plus souvent précédée d’une chimiothérapie dite néo adjuvante, généralement composée de 4 cycles espacées de deux semaines.
Suites opératoires
La cystectomie justifie dans la plupart des cas une surveillance en soins intensifs. En effet, la période post opératoire immédiate est marquée par le contrôle de la douleur, de la fonction urinaire et du bon fonctionnement des dérivations, ainsi que de la reprise du transit.
La douleur est palliée par la prescription d’antalgiques, de préférence en évitant la morphine qui peut retarder la reprise du transit et en utilisant un cathéter de péridurale qui a été placé juste avant l’intervention.
La fonction urinaire est surveillée par des prises de sang. L’urine est drainée par des sondes : une dans chaque rein. Le site opératoire est drainé par un ou deux drains extériorisés de part et d’autre de l’incision abdominale.
L’équipe veille à ce que le patient soit rapidement levé et reprenne une autonomie le plus rapidement possible. L’écoute du patient est fondamentale, pour le contrôle de la douleur et l’acceptation psychologique de l’intervention par le patient. C’est un élément essentiel au programme de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAC) dans lequel nous sommes particulièrement engagés.
Hospitalisation et suivi
La durée d’hospitalisation est d’environ 10 jours. Le patient devient progressivement autonome afin de vivre un retour au domicile dans de bonnes conditions.
Les sondes urétérales sont retirées entre 8 et 10 jours.
Le patient est revu rapidement en consultation, afin que l’équipe s’assure : du bon fonctionnement des stomies ou du remplacement vésical et adapte les traitements et la surveillance par une infirmière ou des aides à domicile, si nécessaire.
Quelles sont les alternatives ?
Radiothérapie externe
La radiothérapie seule est surtout utilisée dans un but palliatif, en cas d’impossibilité à faire l’opération chirurgicale (patient âgé, fragile…).
Chimiothérapie
La chimiothérapie est utilisée en cas de tumeur ayant dépassé les limites de la vessie, en particulier quand il existe une atteinte des ganglions lymphatiques, que la vessie ait été enlevée ou pas.
À retenir
La cystectomie est une intervention lourde nécessitant l’ablation de la vessie et la mise en place d’une dérivation des urines. Elle s’inscrit dans une prise en charge globale incluant un accompagnement post-opératoire étroit afin d’assurer une récupération optimale.
Consultez les fiches détaillées sur la cystectomie :
Le rétablissement de continuité
Les dérivations urinaires après ablation de la vessie
Lorsque la vessie est retirée, il est nécessaire de recréer un circuit d’évacuation des urines, produites par les reins et transportées par les uretères.
Plusieurs solutions peuvent être proposées : les urines peuvent être dérivées vers la peau, vers le côlon, ou bien une nouvelle vessie peut être reconstruite à partir d’un segment d’intestin, afin de permettre une évacuation par les voies naturelles.
Les dérivations urinaires vers la peau
L’urétérostomie cutanée consiste à aboucher directement les uretères à la peau. Le patient porte alors une ou deux poches de recueil, selon la technique utilisée. Cette solution est aujourd’hui très rarement utilisée.
La dérivation cutanée trans-iléale selon Bricker consiste à interposer un segment d’intestin entre les uretères et la peau. Les urines sont alors recueillies dans une seule poche, reliée à un orifice cutané.
Cette technique est très largement utilisée, car elle est fiable et généralement bien tolérée. Elle permet également un appareillage relativement simple pour le patient.
La dérivation des urines vers le côlon
La dérivation urétéro-colique permet d’évacuer les urines dans le gros intestin. Elles sont alors éliminées par le rectum, en même temps que les selles.
Cette technique nécessite toutefois de vérifier au préalable que le sphincter anal est suffisamment tonique pour assurer une bonne continence. Elle est aujourd’hui rarement utilisée.
Le remplacement de la vessie
Le remplacement vésical consiste à reconstruire une nouvelle vessie à partir d’un segment d’intestin. Cette solution permet au patient de continuer à uriner par les voies naturelles.
Elle offre une fonction proche de la normale et est habituellement possible chez l’homme. Chez la femme, elle est plus rarement réalisable en raison de la faible longueur de l’urètre. Dans certaines situations bien sélectionnées, lorsqu’il est possible de préserver l’urètre, un remplacement vésical peut néanmoins être envisagé.
Cette technique permet des mictions par les voies naturelles, mais la continence nocturne peut rester imparfaite dans certains cas.
À retenir
Il n’existe pas une seule solution de dérivation urinaire, mais plusieurs options adaptées à chaque patient. Le choix est personnalisé, en tenant compte de l’état de santé, des habitudes de vie et des préférences du patient, avec l’objectif d’assurer la meilleure qualité de vie possible.
La tumeur de la vessie peut-elle récidiver ?
La tumeur superficielle de la vessie a une tendance à récidiver dans les 5 ans suivant l’opération.
N’hésitez pas à consulter notre FAQ dédiée au cancer de la vessie pour répondre aux questions les plus fréquentes.
Le cancer de la vessie nécessite une prise en charge adaptée et un suivi régulier à vie, même après traitement, afin de détecter précocement une éventuelle récidive et d’ajuster la prise en charge si nécessaire.
Un accompagnement personnalisé est essentiel à chaque étape. N’hésitez pas à en discuter avec votre urologue du centre d’urologie Lyon Ouest, qui saura vous informer, vous rassurer et vous orienter tout au long de votre parcours de soins.