Le cancer de la vessie

Le cancer de la vessie n'est pas un "cancer rare" puisqu'il représente 3% des cancers de l'adulte autour de 65 ans.
Il est 3 fois plus fréquent chez les hommes que chez les femmes.

Le tabagisme multiplie le risque de cancer vésical par 2 à 3. Il est aussi favorisé par l'exposition à certains produits chimiques (dérivés de l'aniline, hydrocarbures polycycliques notamment du tabac, phénacétine, dérivés industriels du tryptophane) et à des cystites chroniques (inflammation de la vessie).

Quels sont les signes évocateurs de cancer de vessie ?

La présence de sang dans les urines est un signe à prendre très au sérieux et doit alerter, quelle que soit l'importance du saignement. Mais il existe d'autres signes.

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Comment est fait le diagnostic de tumeur de vessie ?

S'il existe un doute sur une éventuelle tumeur de vessie, l'exploration de la vessie par une fibroscopie ou cystoscopie vésicale est indispensable.

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Existe-t-il plusieurs types de tumeurs de vessie ?

Oui. Chaque type de tumeur a une prise en charge et un pronostic différents.

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Quel est le traitement des tumeurs de vessie ?

Il dépend du type de la tumeur. La résection de la tumeur par les voies naturelles est obligatoire afin de déterminer la nature de la tumeur et d'adapter le traitement.

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En quoi consiste une instillation endovésicale et à quoi cela sert-il ?

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Où vont les urines si la vessie doit être enlevée ?

Si la vessie est enlevée, il faut bien sûr créer un nouveau circuit pour les urines qui sont produites par le rein, et évacuées des reins par les uretères.

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Existe-t-il d'autres traitements que l'ablation complète de la vessie dans les cancers de la vessie ?

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Quel suivi en fonction de la lésion vésicale ?

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Les signes évocateurs

Au début, le cancer de la vessie ne provoque presque jamais de symptômes.

Le sang dans les urines est souvent le premier signe à prendre très au sérieux.
En effet, ce saignement indolore peut disparaître pendant un certain temps ce qui ne signifie pas pour autant qu'une tumeur ne soit pas en développement.
À un stade plus avancé, d'autres symptômes peuvent apparaître tels des difficultés à uriner, des mictions fréquentes, des brûlures ou des douleurs dans la région de la vessie.

Enfin, si la tumeur exerce une pression sur l'abouchement de l'un ou des deux uretères dans la vessie, elle peut provoquer une obstruction des reins.
La découverte d'une tumeur vésicale sur des douleurs lombaires par obstruction d'un ou des reins est beaucoup plus rare.

Le diagnostic

Le diagnostic est posé par plusieurs examens :

La cystoscopie ou fibroscopie vésicale

consiste à explorer la vessie et le canal urétral grâce à un système optique introduit par les voies naturelles.
Cet examen est conduit sous anesthésie locale, fait en ambulatoire.
Il permet d'affirmer ou non la présence de lésions vésicales mais ne permet pas de pratiquer son ablation.
En cas de présence d'une tumeur vésicale, une résection endoscopique est alors prévue afin de l'enlever.

Une cytologie urinaire

C'est un simple examen des urines éliminées, soit naturellement, soit lors de la cystoscopie ou fibroscopie vésicale.

Le scanner abdominopelvien sans et avec injection de produit de contraste

Il permet d'évaluer l'atteinte des cavités rénales et de l'uretère par une éventuelle lésion associée.
Il fera le bilan de la maladie en particulier dans les ganglions dans l'hypothèse d'une tumeur infiltrante de la vessie.

Homme

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Femme

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Les types de tumeurs

La prostate, présente uniquement chez l'homme, fait partie du système reproducteur masculin. Située en avant du rectum, juste sous la vessie, elle a classiquement la taille et la forme d'une châtaigne, mesurant environ 3 à 4 cm de long et 3 à 5 cm de large. Chez l'homme jeune, la prostate fait environ 20 g.

Les vésicules séminales sont des glandes accessoires qui sont appendues à la prostate. La prostate et les vésicules séminales produisent le liquide séminal. Les canaux déférents qui proviennent des testicules amènent dans la prostate les spermatozoïdes qui sont mélangés au liquide séminal pour former le sperme qui passe dans l'urètre au moment de l'éjaculation.

En fonction du degré d'infiltration dans la paroi vésicale, on distingue :

  • Les tumeurs superficielles, aussi appelées polypes de vessie, volontiers multiples, récidivant trois fois sur quatre et évoluant vers un cancer dans 10 % des cas.
  • Le carcinome in situ, tumeur plane isolée, évoluant vers une forme infiltrante dans 60% des cas. Il est souvent associé à un ou plusieurs polypes.
  • Les tumeurs infiltrantes ou cancer de vessie qui s'enfoncent profondément dans la paroi de la vessie jusqu'aux couches musculaires.

Les traitements

Le traitement est fonction du type de tumeur.

Le premier temps du traitement est toujours l'ablation du polype par les voies naturelles lors d'une résection endourétrale de vessie, qui enlève les lésions visibles, et permet par l'analyse au microscope de préciser type de tumeur.

Dans les tumeurs superficielles, le contrôle de la maladie et la survie à long terme sont obtenus par la simple ablation de la tumeur par les voies naturelles, avec ou sans traitement complémentaire par des instillations endovésicales.

Pour la majorité des tumeurs infiltrantes, l'ablation de la vessie est le traitement le plus efficace.

La résection trans-urétrale de vessie

Elle est faite sous anesthésie générale ou loco-régionale, en fonction de vos souhaits et des possibilités après discussion avec le médecin anesthésiste.

Cette technique est réalisée par les voies naturelles à l'aide d'un tube de faible calibre, appelé résecteur, munie d'une anse coupante et coagulante qui permet de retirer chirurgicalement les polypes puis de coaguler la base des lésions.

Une marge de tissu sain est systématiquement enlevée autour de la tumeur.

Les polypes sont ensuite envoyés au laboratoire pour une analyse au microscope afin d'en déterminer la nature exacte.

Elle est le premier temps OBLIGATOIRE de toute prise en charge de tumeurs de vessie. Elle permettra de définir dans quelle catégorie se place la tumeur : superficielle, infiltrante ou carcinome in situ.

Elle pourra être complétée par une nouvelle résection en cas de besoin, des instillations endovésicales ou une ablation complète de la vessie.

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La cystectomie radicale

Elle consiste en l'ablation complète de la vessie. Elle est accompagnée d'un curage des ganglions drainant le pelvis. Un système de dérivation des urines est alors nécessaire.

Chez l'homme, cette intervention enlève aussi la prostate, des vésicules séminales et une partie de l'urètre.

Chez la femme, l'utérus, les ovaires, les trompes ainsi que l'urètre et la paroi antérieure du vagin sont enlevés.

Elle est, généralement, indiquée lorsque la tumeur est infiltrante et qu'elle envahit le muscle de la vessie. Elle est parfois réalisée dans les formes de polypes multi-récidivantes, en ceci malgré plusieurs résections de vessie et des instillations endovésicales.

Cette opération est le plus souvent précédée d'une chimiothérapie dite néo adjuvante, généralement composée de 4 cycles espacées de deux semaines.

La cystectomie justifie dans la plupart des cas une surveillance en soins intensifs. En effet, la période post opératoire immédiate est marquée par le contrôle de la douleur, de la fonction urinaire et du bon fonctionnement des dérivations, ainsi que de la reprise du transit.

  • La douleur est palliée par la prescription d'antalgiques, de préférence en évitant la morphine qui peut retarder la reprise du transit et en utilisant un cathéter de péridurale qui a été placé juste avant l'intervention
  • La fonction urinaire est surveillée par des prises de sang. L'urine est drainée par des sondes : une dans chaque rein. Le site opératoire est drainé par un ou deux drains extériorisés de part et d'autre de l'incision abdominale.
  • L'équipe veille à ce que le patient soit rapidement levé et reprenne une autonomie le plus rapidement possible. L'écoute du patient est fondamentale, pour le contrôle de la douleur et l'acceptation psychologique de l'intervention par le patient. C'est un élément essentiel au programme de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAC) dans lequel nous sommes particulièrement engagés
  • La durée d'hospitalisation est d'environ 10 jours. Le patient devient progressivement autonome afin de vivre un retour au domicile dans de bonnes conditions.
  • Les sondes urétérales sont retirées entre 8 et 10 jours.
  • Le patient est revu rapidement en consultation, afin que l'équipe s'assure : du bon fonctionnement des stomies ou du remplacement vésical et adapte les traitements et la surveillance par une infirmière ou des aides à domicile, si nécessaire.

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L'instillation endovésicale

Les instillations endovésicales ont pour objectif d'activer le système immunitaire du corps afin qu'il combatte le cancer.

Elle a pour but de réduire le risque d'une réapparition ou d'une évolution des tumeurs superficielles vésicales.

Les personnes atteintes de tumeurs superficielles de vessie pour lesquelles les instillations endovésicales se révèle efficace ont moins de récidives de ces tumeurs, et développent moins de tumeurs qui envahissent le muscle.

On a le plus souvent recours à des instillations vésicales dans les cas suivants :

  • certaines tumeurs superficielles
  • carcinome in situ

Le traitement est administré par voie intravésicale.
Il débute 2 à 4 semaines après la résection de vessie, de façon à réduire les effets secondaires.

Les instillations se font en consultation externe, et ne nécessitent pas d'anesthésie.
Un produit est instillé dans la vessie via une sonde qui est introduite par le canal urinaire (urètre).

Le produit doit être gardé dans la vessie entre 1 et 2 heures pour qu'il soit en contact avec les cellules cancéreuses superficielles de la paroi vésicale.

Pour améliorer l'efficacité du traitement, il est conseillé de diminuer les boissons à partir de la veille. De plus, on demande au patient de ne pas uriner et ne pas boire pendant 2 heures après l'instillation du produit (pour augmenter la durée de contact entre le produit et la paroi vésicale).

Le traitement est bien supporté en dehors de symptômes irritatifs dans les 24-48 heures suivant l'instillation.

Il est fréquent, surtout avec le BCG, d'avoir des troubles urinaires (besoins fréquents, envies pressantes), voire une fièvre modérée, le soir et le lendemain du traitement. Ces troubles sont normalement transitoires. En cas de persistance, on peut éventuellement espacer les instillations, conseiller un traitement antalgique et/ou anti-inflammatoire. Il faut absolument contacter votre urologue en cas de fièvre élevée et/ou persistante après une instillation.

Les instillations sont ensuite répétées selon un protocole comprenant :

  • un cycle d'entretien comprenant 1 instillation par semaine pendant 6 semaines,
  • un cycle de consolidation, à distance de la dernière instillation du cycle d'entretien, comprenant 1 instillation par mois pendant 3 mois.

Le bacille de Calmette-Guérin (BCG) est le médicament le plus couramment utilisé.
Il peut aussi s'agir de mitomycine.

Efficacité

L'efficacité des instillations endovésicales de BCG :

  • est totale dans 70 % des cas de tumeur superficielle de la vessie ou de carcinome in situ (CIS)
  • est évaluée au moyen d'une cystoscopie et d'une cytologie urinaire pratiquées 6 semaines après l'administration de la dernière dose de BCG
  • peut nécessiter une autre série d'instillations dans les cas où il y a une réponse partielle
  • s'est révélée plus efficace que la chimiothérapie ou l'absence de traitement.

Votre urologue vous conseillera sur la nécessité d'envisager des instillations endovésicales, des avantages et des éventuelles complications de ce traitement. IL vous remettra la fiche d'information relative aux instillations endovésicales, qu'il commentera avec vous. N'hésitez pas à lui poser toutes les questions que vous souhaiteriez utiles.

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Le rétablissement de continuité

Si la vessie est enlevée, il faut bien sûr créer un nouveau circuit pour les urines qui sont produites par le rein, et évacuées des reins par les uretères.

Les urines peuvent être dérivées à la peau (elles sont recueillies dans une poche collée sur la peau), dans le côlon (elles sont alors évacuées par le rectum avec les matières), ou bien une nouvelle vessie en intestin peut être faite et mise à la place de la vessie enlevée pour que le patient puisse continuer à uriner par les voies naturelles.

Dérivations des urines à la peau

Urétérostomie cutanée :

C'est l'abouchement direct des uretères à la peau. Le patient a alors soit une soit deux poches (une de chaque côté). Cette technique de dérivation est très rarement utilisée actuellement.

Dérivation cutanée trans-iléale selon Bricker :

C'est la dérivation des urines à la peau avec interposition d'un segment d'intestin entre les uretères et l'orifice cutané.
L'avantage est d'avoir une seule poche qui draine l'urine des 2 uretères.

Cette technique est très utilisée en raison de sa fiabilité et de la facilité d'appareillage pour le patient.

Dérivation urétéro-colique

Les urines sont dérivées dans le gros intestin.
Il faut au préalable vérifier que le sphincter de l'anus (qui assure la fermeture du rectum) est suffisamment tonique pour retenir des urines.

C'est une technique rarement utilisée actuellement.

Remplacement de la vessie

Le remplacement de la vessie permet au patient de reprendre une fonction quasiment normale, puisque les urines sont toujours éliminées par les voies naturelles.
Si cette technique est habituellement possible chez l'homme, elle est rarement faisable chez la femme en raison de la faible longueur de l'urètre. Dans certains cas très sélectionnés, où il est possible de préserver l'urètre, on peut parfois faire un remplacement vésical chez la femme.

Cette technique permet des mictions par les voies naturelles mais avec une continence nocturne souvent imparfaite.

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Alternative à l'ablation complète

Radiothérapie externe

La radiothérapie seule est surtout utilisée dans un but palliatif, en cas d'impossibilité à faire l'opération chirurgicale (patient âgé, fragile, ...)

Chimiothérapie

La chimiothérapie est utilisée en cas de tumeur ayant dépassé les limites de la vessie, en particulier quand il existe une atteinte des ganglions lymphatiques, que la vessie ait été enlevée ou pas.

Radio-chimiothérapie concomitante

Cette technique associe une radiothérapie à dose modérée et une chimiothérapie "légère", la synergie des deux types de traitement pouvant permettre d'éviter l'ablation de la vessie dans certains cas de tumeurs infiltrantes peu importantes. On fait généralement des biopsies de la vessie à mi-dose, pour décider de la suite du protocole : conservation de la vessie et poursuite du protocole si les biopsies sont normales, ou ablation de la vessie en cas de tumeur résiduelle.

Le suivi médical

Risques de récidive

La tumeur superficielle de la vessie a une tendance à récidiver dans les 5 ans suivant l'opération.

Suivi médical

La plupart des cancers superficiels de la vessie sont "bénins" et peuvent être maîtrisés pendant longtemps.
Leur tendance à récidiver oblige cependant les patients à pratiquer des examens médicaux réguliers pendant toute leur vie consistant en une fibroscopie ou cystoscopie vésicale et un examen des cellules contenues dans l'urine.

Les patients opérés d'un cancer invasif doivent contrôler l'orifice de la dérivation artificielle. Quant aux personnes porteuses d'une vessie artificielle, elles doivent réapprendre à uriner car les nerfs et les muscles qui permettent la vidange de la vessie n'existent plus à la suite de l'opération. De plus, elles doivent faire des examens sanguins réguliers afin de vérifier le bon fonctionnement des reins.

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Infections urinaires récidivantes

Les infections urinaires sont récidivantes lorsqu'elles surviennent au minimum 4 fois par an. Dans ce cas là, et notamment en cas de mesures hygiéno-diététiques bien conduites, une consultation avec un urologue peut se justifier.

Recommandations pour la prévention des infections urinaires basses récidivantes

Quelques mesures simples et pratiques permettant de réduire le risque de faire ou de refaire une cystite

  1. Boire beaucoup
    Boire 1,5 à 2 litres chaque jour est une très bonne façon de laver la vessie de l'intérieur.
  2. Ne jamais se traiter soi-même
    Il est indispensable de consulter son médecin dès les premiers signes de cystite. Des antibiotiques utilisés à mauvais escient peuvent faire que la cystite soit ensuite plus difficile à traiter. En cas de nouvel épisode de cystite, il ne faut donc pas prendre soi-même les comprimés restants d'un traitement antérieur.
  3. Uriner régulièrement et éviter de se retenir trop longtemps
    Cela permet d'éviter la stase urinaire qui favorise la cystite : les bactéries qui pourraient être présentes dans la vessie n'ont ainsi pas le temps de s'y accrocher, de s'y multiplier et donc de provoquer une infection.
  4. Uriner systématiquement après chaque rapport sexuel
    Les rapports sexuels peuvent favoriser la contamination de l'appareil urinaire féminin par des bactéries présentes au niveau de la vulve. En effet, au cours du rapport sexuel, l'urètre de la femme est largement ouvert ce qui facilite la remontée des bactéries. Pour éviter cette auto-contamination, il est recommandé d'uriner près chaque rapport sexuel.
  5. Avoir une bonne hygiène locale
    Cela signifie faire une toilette intime à l'eau et au savon régulièrement, mais pas trop souvent : c'est-à-dire pas plus d'une fois par jour et éviter les irrigations vaginales. Après chaque selle, il faut essuyer ou laver séparément la zone anale et la zone génito-urinaire.
  6. Avoir une lingerie adaptée
    Il faut éviter les vêtements trop serrés et la lingerie en synthétique (nylon) qui favorisent transpiration, macération et multiplication microbienne.
  7. Avoir une alimentation équilibrée
    Il faut éviter et traiter les épisodes de diarrhées comme de constipation. En cas de constipation, la consommation de légumes verts et de fruits permet de réguler le transit intestinal.

Si malgré le respect de ces règles vos infections persistent, une consultation chez un urologue s'impose. En effet, il convient d'en rechercher la cause : rétrécissement de l'orifice urinaire (méat), inflammation chronique des glandes situées au pourtour de l'urètre, calculs rénaux ou vésicaux, polypes de vessie, etc. La plupart du temps une solution peut être proposée pour faire disparaître ou au moins limiter les récidives.