L'organe

La prostate est un organe génital masculin situé à un carrefour stratégique entre la voie urinaire et la voie génitale. Elle peut être le siège de trois affections principales :

La prostate, présente uniquement chez l'homme, fait partie du système reproducteur masculin. Située en avant du rectum, juste sous la vessie, elle a classiquement la taille et la forme d'une châtaigne, mesurant environ 3 à 4 cm de long et 3 à 5 cm de large. Chez l'homme jeune, la prostate fait environ 20 g.

Les vésicules séminales sont des glandes accessoires qui sont appendues à la prostate. La prostate et les vésicules séminales produisent le liquide séminal. Les canaux déférents qui proviennent des testicules amènent dans la prostate les spermatozoïdes qui sont mélangés au liquide séminal pour former le sperme qui passe dans l'urètre au moment de l'éjaculation.

La prostate entoure la partie initiale de l'urètre, le canal par où l'urine s'évacue de la vessie et qui se termine au bout de la verge. Elle n'a donc aucun rôle urinaire mais elle entraîne des symptômes urinaires car elle entoure donc l'urètre et peut le comprimer quand elle augmente de volume.

La prostate comprend en fait 4 zones : antérieure, périphérique, centrale et transitionnelle. C'est dans la zone périphérique, facilement palpable au toucher rectal, que se développent le plus souvent les cancers de la prostate. La zone de transition, qui entoure l'urètre, est l'endroit où se développe habituellement l'hyperplasie bénigne de la prostate (adénome), l'affection bénigne qui survient progressivement chez l'homme à partir d'un certain âge.

Prévention du cancer de la prostate

L'Association Française d'Urologie, de même que l'Académie de Médecine, recommandent un diagnostic précoce de cette maladie.

En pratique, tous les hommes de plus de 50 ans - et même dès 45 ans en cas d'antécédents familiaux de cancer de prostate - devraient bénéficier d'un dépistage systématique annuel, associant un toucher rectal et un dosage de PSA.

Le toucher rectal est rapide, facile à pratiquer et quasiment indolore. Il permet parfois de palper un nodule suspect au sein de la prostate.

Le dosage du PSA renseigne sur les risques de cancer de prostate.

En cas de problème prostatique, des examens complémentaires pourront être prescrits : échographie de la prostate, biopsies de prostate en cas de suspicion de cancer.

Le toucher rectal

Le toucher rectal est rapide, facile à pratiquer et quasiment indolore.

Le patient est allongé sur le dos, cuisses et genoux légèrement fléchis. Le médecin introduit l'index de sa main droite dans l'anus et pose sa main gauche sur la zone sus-pubienne. Ainsi, le médecin sent parfaitement les contours de la prostate. Il peut déterminer si elle a une taille anormale ou encore sentir d'éventuelles zones plus dures, des nodules, susceptibles d'être cancéreux.

Selon ce que le médecin aura constaté lors du toucher rectal, il pourra prescrire des examens complémentaires.

Le dosage du PSA

Le dosage du PSA renseigne sur les risques de cancer de prostate.

Le dosage de PSA, ou antigène prostatique spécifique, est une hormone présente dans le sang. Il s'agit alors d'effectuer une prise de sang pour en déterminer sa valeur.

Cette substance, dont le rôle est mal connu, est sécrétée par la prostate.

Son dosage augmente en cas d'adénome ou de cancer.

Si l'on peut affirmer de manière générale que plus le chiffre de PSA est élevé, plus le risque de présence de cellules cancéreuses dans la prostate augmente, il faut ajouter qu'un chiffre de PSA élevé n'est pas spécifique du cancer de la prostate. Il marque simplement la présence d'une anomalie de la prostate, celle-ci peut parfaitement être sans gravité. L'inflammation, l'adénome de prostate, l'éjaculation, une intervention sur la prostate sont également des causes d'élévation de PSA, temporaires pour la plupart.

Le dosage du PSA, associé à un toucher rectal, contribue à faire le diagnostic de cancer de la prostate.

C'est le dosage de PSA qui est actuellement le meilleur test pour la détection précoce du cancer prostatique, stade où il n'y a pas encore de signes cliniques évocateurs.
Le dosage du PSA sert également à surveiller l'efficacité d'un traitement lors d'un cancer prostatique.

Votre médecin traitant vous fera une ordonnance prescrivant le dosage sanguin du PSA.
Ce dosage est fait dans la majorité des laboratoires d'analyse.
Il se fait à partir d'une prise de sang banale, ne nécessitant pas d'être à jeun (si toutefois vous ne dosez que le PSA).

Le PSA peut fluctuer au cours du temps :
il est parfois nécessaire de faire un second dosage afin de valider (ou non) une élévation de PSA.

Dans le cas de PSA élevés, des dosages supplémentaires peuvent être proposés pour améliorer la performance diagnostique du PSA. Le plus répandu est la mesure du PSA libre.
Le PSA libre est une fraction du PSA (PSA = PSA libre + PSA lié). Plus le taux de PSA libre est faible, plus le risque de cancer est élevé.

Dans le cas de PSA élevés, des dosages supplémentaires peuvent être proposés pour améliorer la performance diagnostique du PSA. Le plus répandu est la mesure du PSA libre.
Le PSA libre est une fraction du PSA (PSA = PSA libre + PSA lié). Plus le taux de PSA libre est faible, plus le risque de cancer est élevé.

La limite fixée pour la normale est de 4 ng/ml.
Cette limite n'est cependant qu'une indication statistique.

Un taux de PSA inférieur à 4 n'exclut pas forcément un cancer.
Un taux de PSA supérieur à 4 n'est pas une indication certaine de cancer.
Seul votre médecin pourra correctement interpréter ces résultats.

La biopsie de la prostate

En cas d'anomalies au toucher rectal et/ou sur le dosage du PSA, des biopsies de la prostate peuvent vous être conseillées.

Les biopsies de prostate ont pour objectif de rechercher un cancer de la prostate afin de vous traiter le plus efficacement possible le cas échéant.

Une IRM prostatique pourra être réalisée avant les biopsies dans le but de rechercher une zone cible pouvant faire évoquer un cancer de prostate. Des biopsies supplémentaires pourront ainsi être orientées vers cette zone.

En aucun cas l'IRM prostatique peut faire le diagnostic du cancer de prostate.

Le but des biopsies de prostate est d'obtenir des fragments de tissu prostatique pour les faire analyser au microscope par un médecin anatomopathologiste

Avant les biopsies de prostate

Sur recommandation médicale, il faudra interrompre tout traitement anticoagulant, anti-inflammatoire ou à base d'aspirine et un traitement de substitution pourra vous être prescrit si nécessaire.

Une analyse d'urine peut être recommandée afin d'éliminer une infection urinaire qui pourrait faire différer les biopsies.

La réalisation des biopsies de prostate

Elles sont réalisées au bloc opératoire sous sédation (légère anesthésie générale) et nécessite une consultation d'anesthésie.
Un traitement antibiotique est prescrit avant les biopsies. Il a pour but de limiter le risque d'infection urinaire ou prostatique.
Un lavement rectal est également préconisé pour éliminer les matières fécales contenues dans le rectum.

Pour les biopsies, le patient est allongé sur le dos, les jambes fléchies en position dite de la taille (équivalent à une position gynécologique).

Les biopsies sont habituellement peu douloureuses et bien tolérées.

La biopsie consiste à prélever un fragment de prostate à l'aide d'une aiguille adaptée et en passant au travers de la paroi du rectum. Une échographie par voie rectale aide la réalisation de ce geste.
Une série de prélèvements répartis dans la prostate est alors réalisée.
Votre urologue vous en indiquera le nombre. Les fragments sont ensuite envoyés au laboratoire pour analyse.

Dans les suites des biopsies de prostate

Les résultats des biopsies sont communiqués à votre urologue après un délai de quelques jours.

L'examen des fragments peut mettre en évidence un cancer. Si tel est le cas, votre urologue vous informera de ces résultats et vous orientera vers la réalisation d'un bilan complémentaire visant à évaluer l'évolution de la maladie cancéreuse dans le but de vous proposer le traitement le plus adapté possible à votre cas.

Attention !
Un résultat normal n'exclut pas définitivement l'existence d'un cancer
. De nouveaux prélèvements peuvent être proposés dans un délai plus ou moins court notamment si un doute persiste ou si le PSA continue à progresser.

Un saignement modéré peut exister dans les selles et dans les urines pendant quelques jours. Dans le sperme, ce saignement peut persister pendant plusieurs semaines.

Il est indispensable de surveiller votre température dans les quelques jours qui suivent les biopsies de la prostate. En effet, il est possible, malgré toutes les précautions prises, qu'une infection de la prostate survienne nécessitant la prescription d'un traitement antibiotique.

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Le cancer de la prostate

Le cancer constitue la deuxième cause de mortalité chez les hommes après le cancer du poumon.

Les facteurs de risque du cancer de la prostate sont :

  • L'âge est le premier facteur de déclenchement du cancer prostatique.
  • L'hérédité (autres cas de cancer de la prostate chez plusieurs parents directs) semble également jouer un rôle.
  • L'alimentation (excès de graisses animales) peut également, comme dans bien des cas de cancer, avoir une incidence.

En fait, il existe à l'état latent chez beaucoup d'hommes mais ne va pas forcément se développer.
On estime que seulement 1% des cancers microscopiques diagnostiqués évoluera vers un cancer-maladie.

La tumeur cancéreuse se développe souvent dans la partie postérieure de la prostate, la plus facile à examiner lors du toucher rectal. Le médecin traitant peut alors sentir une zone plus dure sur la prostate, de taille variable : c'est un nodule. Plus des trois quarts des cancers de la prostate sont découverts de cette façon.

Pour préciser le diagnostic, on prescrit un dosage de PSA. Ce dernier est généralement beaucoup plus élevé que la normale lorsqu'il s'agit d'un cancer.

Symptômes tardifs

Le cancer de la prostate, comme avec beaucoup d'autres cancers, reste asymptomatique pendant très longtemps.

Lorsque l'on ressent les premiers symptômes, il est parfois installé depuis longtemps et peut s'être étendu aux organes adjacents et aux ganglions lymphatiques. Il n'est parfois découvert qu'au stade où des métastases osseuses sont apparues.

Parmi les symptômes qui doivent alerter :

  • Des troubles à la miction : douleur et présence de sang dans les urines au début de la miction.
  • Une hémospermie, c'est-à-dire la présence de sang dans le sperme.
  • Des troubles de l'érection.
  • Une phlébite des membres inférieurs.

Confirmer la présence d'un cancer

Le bilan de cancer de la prostate repose sur plusieurs examens :

  • La biopsie prostatique
    Seule la biopsie permet d'établir définitivement la présence d'un cancer de la prostate.
    Sous anesthésie générale, l'urologue prélève des échantillons de prostate grâce à une aiguille introduite dans le rectum. L'analyse biologique des prélèvements permet d'attester la présence d'un cancer de la prostate mais aussi d'en déterminer le niveau de gravité (Score de Gleason).
  • L'imagerie médicale
    Le diagnostic peut être encore affiné par échographie endorectale (sonde échographique introduite dans le rectum), ou IRM.
    L'IRM permet notamment d'évaluer l'extension ou non du cancer aux organes proches, ce qui aura un impact sur le choix du traitement.
    La scintigraphie osseuse et le PET SCAN à la choline sont utilisés pour détecter d'éventuelles métastases sur les os ou d'autres organes.

Traitement du cancer de la prostate

La décision de traitement contre un cancer de la prostate est propre à chaque patient.
Elle dépend :

  • de son âge ;
  • du stade de la maladie et du score de Gleason ;
  • des autres maladies dont il souffre ;
  • du retentissement psychologique du diagnostic ;
  • de sa situation professionnelle et familiale.

Tous ces éléments pèsent dans la décision ; il ne doit pas y avoir de solution unique et le patient reste un acteur dans la décision du traitement.

Surveillance active

Le cancer de la prostate pouvant être d'évolution lente, on peut ne pas proposer de traitement immédiat, du fait d'une insuffisance de bénéfice réel par rapport au risque possible d'effets secondaires. C'est principalement le cas pour les cancers de prostate dits de faible risque.

Le malade est alors placé sous surveillance active, nécessitant des examens réguliers afin de guetter tout signe d'évolution : PSA, toucher rectal, IRM prostatique et biopsies de prostate.

La prostatectomie radicale

Elle consiste en l'ablation totale de la prostate et des vésicules séminales.

Elle peut être associée à l'ablation de ganglions pendant le même geste opératoire.

Elle est souvent pratiquée si le cancer est localisé à la glande.

Existe-t-il différentes voies d'abord pour pratiquer cette chirurgie ?

Oui, ces différentes voies d'abord sont envisageables et doivent être adaptées à chaque patient, en fonction des caractéristiques de son cancer et de sa prostate.
Votre urologue discutera avec vous des voies d'abord possibles et plus particulièrement de celle qui lui parait être :

  • la plus efficace en terme de guérison de votre cancer,
  • et la meilleure en termes de préservation de la continence et de la sexualité.

Votre urologue a été formé et peut vous proposer l'ensemble des voies d'abord permettant de réaliser une prostatectomie radicale :

Technique opératoire

L'intervention est réalisée dans la très grande majorité des cas par voie mini invasive coelioscopique, en utilisant 5 à 6 trocards.
Les douleurs et la durée d'hospitalisation sont ainsi considérablement diminuées (2 à 3 jours d'hospitalisation).

Après l'ablation de la glande prostatique

  • Sonde urinaire
    Suite à l'ablation de la prostate, le chirurgien doit rétablir une connexion anatomique entre le canal de l'urètre (par lequel transite l'urine pour être évacuée) et la vessie. Quelle que soit la technique chirurgicale employée, cette procédure nécessite la mise en place temporaire d'une sonde urinaire qui peut générer un certain inconfort. Le patient sort généralement avec sa sonde urinaire qui sera retirée par une infirmière à domicile au bout d'une semaine.
  • Drains
    Des drains sont parfois posés temporairement afin d'évacuer les épanchements liquides (sérum sanguin) générés par l'intervention. Ils sont retirés après 1 ou 2 jours.

Quels sont les principaux risques fonctionnels de cette intervention ?

L'opération n'est pas sans risques, d'autant qu'il s'agit d'une zone extrêmement délicate en contact étroit avec des structures assurant la continence et les érections.

L'incontinence urinaire :
Le plus souvent, il s'agira plutôt d'une incontinence transitoire, qui disparaitra quelques semaines ou mois après la chirurgie.
Dans 2 % à 4 % des cas, elle est totale et irréversible. Elle peut justifier d'une prise en charge chirurgicale qui sera adapté à son importance.

L'impuissance :
L'impuissance concerne une proportion importante de patients après l'opération, que le chirurgien ait pu ou non préserver les nerfs de l'érection.
Des méthodes médicales (lien : dysérection) peuvent permettre de retrouver une vie sexuelle satisfaisante dans l'attente d'une récupération spontanée ou en l'absence de récupération spontanée.

Absence d'éjaculation

Comment savoir si je suis bien guéri après la prostatectomie radicale ?

Après la chirurgie, il faudra effectuer régulièrement des dosages de PSA pour vérifier que tout est bien rentré dans l'ordre.

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La radiothérapie externe

La radiothérapie externe peut être utilisée comme alternative à la chirurgie ou bien en complément.
Elle consiste à détruire les cellules cancéreuses en les "brûlant".

Les effets secondaires ne sont pas spécialement agréables à vivre mais sont bénins et disparaissent une fois le traitement terminé : diarrhées et problèmes intestinaux en tous genres.

La radiothérapie externe conformationnelle

Les appareils utilisés dans le cancer de la prostate sont des "accélérateurs linéaires de particules" qui délivrent, par voie externe, une irradiation de haute énergie. Ce sont des rayons X particuliers qui peuvent atteindre une cible (organe) située en profondeur tout en préservant le plus possible les tissus de voisinage.

Mode d'action de la radiothérapie

Les rayons agissent par cassure des brins d'ADN situés sur les chromosomes. La cellule ainsi atteinte ne peut plus se diviser et proliférer. Les cellules normales peuvent se "réparer" et récupérer une vie normale (multiplication). Les cellules tumorales atteintes sont donc vouées à la disparition. Le délai d'action n'est donc pas immédiat et nécessite parfois plusieurs semaines. Ce mode d'action explique également les effets sur les cellules normales.

Préparation au traitement

La décision de réaliser une radiothérapie a été prise lors d'une réunion pluridisciplinaire de cancérologie impliquant la présence de votre Urologue mais également d'oncologues, de radiothérapeute, de radiologue...
Votre première visite chez le radiothérapeute lui permettra de vous expliquer le déroulement des séances (dose totale, nombre de séances, effets secondaires...). Il réalisera en premier lieu une simulation lui permettant de repérer votre prostate. Ce repérage encore appelé centrage, nécessite la réalisation d'un scanner ou d'une IRM pelvienne. Le médecin définit ainsi le volume cible (volume à irradier). Ces informations sont ensuite intégrées à un logiciel informatique qui permettra d'optimiser les portes d'entrée des rayons vers votre prostate. Des marques (tatouage) seront réalisées sur le bas de votre abdomen et permettront ainsi de vous repositionner de manière identique lors de chaque séance.

Déroulement de la radiothérapie

La dose totale de rayons n'est pas délivrée en une seule fois. Elle est fractionnée en plusieurs séances (entre 30 et 40). Les séances sont quotidiennes (5 jours par semaine) et dure entre 15 et 20 minutes. Vous ne serez donc pas hospitalisé (traitement ambulatoire). Le traitement total pour le cancer de la prostate est donc étalé sur environ 7 semaines.

Que ressent-on pendant la radiothérapie ?

En principe, vous ne ressentirez aucun effet sur l'état général, le traitement étant localisé à votre prostate. Vous pourrez donc poursuivre vos activités habituelles. L'irradiation étant centrée sur votre prostate, vous n'aurez pas besoin de faire des contrôles généraux, en particulier de prise de sang. Vous n'avez pas non plus besoin de vous isoler de votre entourage : "vous ne serez pas radioactif".

Effets secondaires précoces

Les plus fréquents sont ceux liés à l'irritation des organes voisins de la prostate.
Vessie : envie plus fréquente d'uriner, besoins urgents, difficultés à uriner, sensation éventuelle de brûlure. Paradoxalement pour minimiser au maximum ces effets secondaires, il faut s'efforcer de boire 1,5 litre d'eau et supprimer alcool et épices (qui sont des excitants).
Intestin : plusieurs selles ou fausses selles par jour ne sont pas rares. Ce phénomène est dû à l'irritation du rectum (rectite).
Anus : des poussées hémorroïdaires sont fréquentes et doivent être traitées dès le début de leur manifestation par des besoins locaux (bains de siège, pommade et suppositoires).
Peau : les réactions au niveau du pubis sont assez rares. La pilosité peut disparaître de manière temporaire.

Effets secondaires tardifs

Les effets de la radiothérapie sur les organes de voisinage de la prostate sont parfois d'apparition tardive (généralement dans les 2 ans qui suivent les rayons) et peuvent être prolongés.
La radiothérapie peut être à l'origine de saignements vésicaux (hématurie) ou intestinaux (rectorragies). Ils nécessitent souvent l'avis de spécialistes (Urologue, ou gastroentérologue) et leur prise en charge peut parfois être complexe.
L'incontinence est possible et représente entre 3 et 4% des patients traités par radiothérapie externe.
Le canal de l'urètre qui traverse la prostate peut réagir en se retrécissant (sténose) nécessitant parfois un geste endoscopique.

Surveillance du traitement

Vous devez revoir régulièrement votre Urologue. La surveillance est essentiellement basée sur un examen clinique et sur le dosage du PSA. Celui ci doit progressivement baisser et doit être dosé à intervalle régulier.

La brachythérapie ou curiethérapie

Utilisée en France depuis 1998, la curiethérapie consiste à placer dans la prostate des implants radioactifs de la taille d'un grain de riz pour détruire les petites tumeurs localisées de la prostate.

Les critères d'inclusion sont très stricts et limitées aux cancers de prostate localisés, de bon pronostic, un volume de prostate faible et l'absence de tout signe fonctionnel urinaire.

Cette méthode donne de bons résultats à cinq ans et limite les risques de séquelles, mais elle n'évite pas toujours les récidives à long terme, qui sont alors plus difficiles à soigner.

Généralités

La curiethérapie ou brachythérapie est indiquée dans le traitement du cancer localisé de la prostate.
Elle consiste en l'introduction définitive dans la prostate de grains d'iode 125 radioactifs dont le nombre est dépendant du volume de la prostate. Les grains d'iode sont recouverts d'une capsule en titane. Ils se présentent comme de petits fils métalliques de couleur argentée, de 0,8 millimètre de diamètre sur 4,5 millimètres de long. Ils agissent par émission radioactive sur quelques millimètres. Cette radioactivité diminue au fil du temps et avec la distance. La radiation émise à distance de la prostate et à la surface du corps reste sans danger. Elle est inférieure aux irradiations naturelles comme le rayonnement cosmique, la radioactivité du sol ou bien encore celles perçues lors d'un séjour en montagne ou lors d'un voyage en avion.

Examen préalable

Le volume exact de votre prostate doit être déterminé par une échographie endorectale. Il permet de définir le nombre de grains radioactifs nécessaire à votre traitement.

La mise en place des grains se fait sous anesthésie et vous devez donc, comme pour toute procédure, être vu en consultation d'anesthésie au préalable.

Un examen d'urines (ECBU) permettra de vérifier l'absence d'infection urinaire.

Votre hospitalisation : l'intervention

En règle générale, l'hospitalisation dure 2 jours.
Vous serez logé dans une chambre individuelle dans un secteur dit "contrôlé".
En effet, vous serez porteurs de matériel radioactif.

Comme pour toute intervention sous anesthésie, vous devrez rester à jeûn à partir de la veille minuit.
Vous ne devrez ni boire ni manger, ni même fumer.

L'intervention proprement dite consiste à la mise en place des grains radioactifs (Iode 125) sous contrôle échographique, à l'aide d'aiguille.
Le nombre de grains varie entre 60 et 100. Leur répartiton dans la prostate est calculé par des logiciels adaptés.
Une sonde urinaire est mise en place pendant l'intervention et sera retirée le lendemain matin.

Effets secondaires

Après votre réveil, vous pourrez ressentir une gène au niveau du périnée. Un traitement antalgique vous sera prescrit.

Vous pourrez trouver des traces de sang dans vos urines. Ces saignements ne sont pas inquiétants et sont temporaires.

L'implantation des grains est permanente mais il se peut que vous en éliminiez certains. Il est donc conseillé de filtrer les urines pendant 2 à 3 semaines et d'utiliser un préservatif lors des premiers rapports sexuels.

Les troubles urinaires sont fréquents et peuvent durer plusieurs semaines voir quelques mois. Il s'agit le plus souvent d'envies fréquentes d'uriner et de difficultés à vider la vessie (faiblesse du jet).
Il est malgré tout conseillé de boire en grande quantité.

Suivi

Votre Urologue vous donnera toutes les informations nécessaires à votre suivi.
Environ un mois après l'intervention, un scanner sera réalisé. Il permet de contrôler la position des grains radioactifs dans votre prostate.
Le PSA sera régulièrement dosé. Sa normalisation est relativement longue.

Les Hifu

Les Ultrasons Focalisés de Haute Intensité (HIFU)

Le traitement par ultrasons focalisés de haute intensité est un traitement local du cancer de la prostate non métastatique, c'est-à-dire qu'il permet d'agir directement sur la prostate et de traiter la tumeur. Ce traitement est proposé en France depuis 1995. On parle aussi d'Ablatherm®, du nom commercial de la machine utilisée en France. Ce dernier a été conçu à LYON et est pratiqué dans le monde entier.

Ce traitement est pratiqué par un urologue. Il a pour but de détruire la prostate et la tumeur qu'elle contient par application locale de la chaleur. L'AFU propose le traitement par HIFU à visée curative dans 2 indications précises :

  • Chez des patients atteints de certaines formes de cancers localisés de la prostate.
  • En rattrapage pour des récidives locales strictes chez des patients traités initialement par radiothérapie externe pour cancer localisé.

Le principe du traitement est d'induire une fibrose secondaire complète de la prostate après destruction des cellules cancéreuses, obtenue par effet thermique d'un faisceau d'ultrasons de haute intensité. Ces ultrasons d'énergie élevée sont émis par une sonde endo-rectale, introduite dans le rectum du patient. La sonde est recouverte d'un ballonnet contenant un liquide réfrigéré qui permet de maintenir la paroi rectale à une température constante pendant toute la durée du traitement.

Les ultrasons se focalisent à travers la paroi du rectum vers la zone à traiter. Le faisceau d'ultrasons est émis sous forme d'impulsions (ou tirs) qui durent 5 secondes. Chaque impulsion ultrasonore détruit sélectivement une petite zone de tissu de la prostate qui mesure 22 millimètres (mm) de long et 2 mm de diamètre.
Cette destruction se fait grâce à une élévation brutale de la température dans la zone traitée, provoquant une destruction définitive des tissus visés.

Le nombre de tir dépend du volume de la prostate : environ 300 à 400 tirs successifs sont nécessaires pour traiter dans sa totalité une prostate de volume moyen.

Ce traitement nécessite un ECBU stérile et une anesthésie générale.
L'HIFU peut être accompagné d'une résection de prostate afin de limiter le risque post opératoire de rétention aigue urinaire.

Après le traitement, la sonde vésicale est retirée généralement à J1 avant la sortie du patient. Le PSA post opératoire devra être surveillé à 1 et 3 mois pour s'assurer de la bonne efficacité du traitement.

Les complications directement en relation avec l'intervention sont rares, mais possibles :

  • Les effets secondaires immédiats : pendant les deux mois qui suivent le traitement, certains patients présentent des troubles urinaires qui sont le plus souvent mineurs et régressifs (mictions fréquentes, mictions urgentes avec parfois fuites, infection urinaire sans fièvre, petits saignements et/ou élimination de débris nécrotiques dans les urines).
  • Les effets secondaires tardifs : le taux de complication est faible.
    Les principaux risques sont l'incontinence urinaire d'effort et les rétrécissements de l'urètre prostatique : les patients qui présentent une incontinence urinaire d'effort persistante peuvent bénéficier d'un traitement spécifique. Un rétrécissement de l'urètre intraprostatique (sténose) peut survenir dans les mois qui suivent le traitement. Il peut nécessiter une intervention par voie endoscopique (urétrotomie interne) pour rétablir la perméabilité de l'urètre comprimé par la fibrose. La survenue de troubles de la fonction érectile dépend de l'âge et de la technique de traitement. La préservation d'un nerf érecteur est possible en cas de cancer unilatéral.

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L'adénome de la prostate

L'adénome de la prostate ou hypertrophie bénigne de la prostate est une maladie fréquemment responsable de difficultés pour uriner.

Souffrir de difficultés pour uriner n'est pas forcément un signe de cancer, contrairement à ce que la couverture médiatique de cette maladie pourrait laisser supposer.

Cette maladie consiste en l'augmentation du volume de la glande prostatique à l'origine des troubles urinaires. La prostate se met à grossir et à prendre trop de place, ce qui peut entraîner des troubles importants.

C'est une maladie parfaitement bénigne et très fréquente de l'homme vieillissant. Beaucoup d'hommes de plus de cinquante ans sont concernés mais il est difficile d'évaluer combien ils sont, notamment parce qu'ils tardent à consulter. On estime que jusqu'à 80% des hommes de 80 ans auraient une prostate trop grosse.

Comment se manifeste cette maladie ?
Mes difficultés pour uriner sont-elles liées à cette maladie ?

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Dois-je faire pratiquer un bilan ?
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Quel traitement peut-on me proposer ?
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Cette maladie de la prostate est fréquente. Votre qualité mictionnelle, et par la même, votre qualité de vie peuvent être améliorées par une prise en charge de cette maladie.

Parlez en avec votre urologue qui vous conseillera et vous guidera vers des solutions adaptées à votre problème qui vont transformer votre vie.

Les symptômes de l'adénome

La prostate entoure le canal urinaire (urètre). De ce fait, son augmentation de volume et sa perte de souplesse a des conséquences sur la manière d'uriner.

Ces troubles peuvent débuter assez tôt dans la vie d'un homme (40 ans) mais n'entraînent de consultation que plus tardivement.

En effet, l'aggravation des symptômes est le plus souvent lente et progressive.
Il existe 2 types de signes :

  • Des signes de la phase de vidange, avec un jet qui est affaibli et qui a du mal à démarrer et se termine souvent de manière prolongée (goutte à goutte terminal).
    La miction s'effectue parfois en 2 temps avec une sensation de vidange vésicale incomplète. Le patient exerce fréquemment une poussée avec le bas de l'abdomen
  • Des signes de la phase de remplissage : Il s'agit de l'augmentation de la fréquence (pollakiurie) de jour (diurne) et de nuit (nocturne). Il peut exister des urgences mictionnelles avec parfois des fuites urinaires.

Conséquences

Le sommeil est souvent perturbé par la difficulté à se rendormir.

Les trajets en voiture ou les réunions prolongées sont souvent entrecoupés de "pause pipi".
Ces symptômes altèrent la qualité de vie mais n'ont en général pas de conséquences fâcheuses.

En revanche, certaines complications peuvent survenir. Il s'agit d'infection urinaire ou prostatique, de saignements ou parfois de blocage complet (rétention aigue d'urines) nécessitant une prise en charge urgente.

Rarement, après des années d'évolution et de négligence, l'appareil urinaire peut s'altérer, en particulier la vessie qui peut perdre son élasticité et les reins dont les cavités peuvent se dilater.

Le bilan habituel

Hormis les symptômes décrits par le patient et retrouvés lors de l'interrogatoire, l'Urologue examinera la prostate par le toucher rectal. Il en appréciera son volume et sa consistance.

Il sera le plus souvent prescrit un dosage du PSA, un examen d'urines (Ecbu) et une échographie de l'appareil urinaire (reins vessie prostate).

La qualité du jet urinaire peut être appréciée par la réalisation d'une débimétrie.

Cancer associé à l'adénome

Adénome et cancer peuvent coexister au sein de la prostate mais ne sont en aucun cas liés entre eux.
L'adénome de la prostate n'est pas un facteur de risque d'apparition de cancer.

L'examen initial comportera donc impérativement la recherche de signes évocateurs.
Il s'agit surtout d'une élévation anormale du PSA et/ou d'une zone suspecte retrouvée lors du toucher rectal (nodule, induration...).

Les traitements

Le traitement va de la simple surveillance à l'intervention chirurgicale.

Il dépend à la fois de la gène exprimée par le patient mais également des constations faites lors des examens complémentaires.
Si les symptômes sont modérés, une surveillance annuelle avec PSA et Toucher Rectal qui est recommandée par l'association Française d'Urologie (AFU).

A un stade plus avancé, un traitement médicamenteux sera proposé. il consiste en la prise quotidienne d'un médicament généralement bien toléré.

En l'absence d'efficacité de ces traitements ou en cas de complications, le patient se verra proposer un geste chirurgical.

Il s'agit de la Résection Trans Urétrale de la Prostate (RTUP) effectuée par les voies naturelles, ou, si celle-ci est très volumineuse, d'une énucléation prostatique par voie endoscopique (HoLEP).

La résection endo-urétrale de la prostate

Cette intervention est entièrement réalisée par les voies naturelles.

Elle se fait sous anestésie générale ou sous anesthésie loco-régionale.

Elle consiste à enlever seulement la partie interne de la prostate responsable de l'obstruction.

Elle ne prévient pas la survenue ultérieure d'un éventuel cancer car elle laisse en place la partie extérieure de la prostate. Il faudra donc continuer une surveillance régulière.

Comment de passe l'intervention ?

À l'aide d'un appareil appelé résecteur qui est introduit dans le canal urinaire, votre urologue découpe l'adénome en petits copeaux et coagule les artères et veines prostatiques. En fin d'intervention, les copeaux sont évacués de la vessie et adressés au laboratoire pour analyse au microscope.

À la fin de l'intervention, le canal urinaire est désobstrué.

Une sonde urinaire permettant un lavage continu de votre vessie est mise en place pour quelques jours jusqu'à ce que les urines soient claires.

Une surveillance attentive du lavage de la vessie et de la perméabilité de la sonde est assurée par les infirmières dans les unités.

Au retrait de la sonde urinaire, il est possible que vous ayez des envies d'uriner urgentes pendant quelques jours avec parfois de petites pertes d'urines par impériosités. Les premiers jours, il existe souvent quelques brulures modérées en urinant. Si ces troubles persistent, n'hésitez pas à en parler à votre urologue qui vous donnera transitoirement des médicaments qui amélioreront la situation.

L'intervention nécessite une hospitalisation , et la sortie a généralement lieu à l'ablation de la sonde vésicale au 2ème jour post opératoire.

Quels sont les principaux risques de cette intervention ?

Comme tout geste chirurgical, cette intervention comporte des risques. Toutefois, il s'agit d'une intervention assez courante dont la technique est parfaitement au point.

Cette intervention n'entraîne normalement pas de troubles de l'érection car elle ne touche pas aux nerfs qui la provoquent.

En revanche, près des trois quarts des patients constatent ensuite qu'ils sont victimes d'une éjaculation rétrograde : le sperme se déverse dans la vessie au lieu de se déverser vers l'avant. Cela n'a rien de grave d'un point de vue médical et cela ne diminue pas le plaisir. En cas de désir de grossesse, il est indispensable d'en parler à votre urologue qui vous expliquera comment faire.

Votre urologue vous remettra la fiche de consentement en fin de consultation qui reprend clairement l'indication, la réalisation, les risques et complications potentiels de cette chirurgie. Il la détaillera avec vous. N'hésitez pas à lui poser les questions que vous souhaitez.

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HoLEP : Adénomectomie laser par voie endoscopique

La technologie laser est un traitement curatif de l'adénome de prostate. Son objectif est de réaliser l'ablation endoscopique de l'adénome, afin d'améliorer la vidange urinaire des patients.
Elle repose sur l'utilisation d'une fibre laser par le canal de l'urètre pour ensuite traiter l'adénome.

La technique a pour avantage de :

  • réduire les saignements pendant l'intervention et en post opératoire, principalement chez les patients traités par anti coagulants.
  • diminuer  les durées de sondage et d'hospitalisation, cette chirurgie pouvant également être réalisée en ambulatoire.
  • traiter des volumes d'adénome plus importants par les voies naturelles.

Le laser Holmium (HoLEP : holmium laser énucléation of the prostate).

L'adénome est énuclée, c'est-à-dire retiré d'un bloc, à l'aide de la fibre laser, puis repoussé dans la vessie. De là, il est broyé à l'aide d'un morcellateur, avant d'être récupéré.

Cette technique présente l'avantage de pouvoir traiter par voie endoscopique, à travers l'urètre, tous les adénomes, sans limite de taille et sans recourir à la chirurgie ouverte. La récupération des patients est plus simple et rapide (absence de cicatrice abdominale).
De plus, l'Holmium permet de récupérer le tissu prostatique adénomateux retiré pour analyse anatomo-pathologique, ceci afin de détecter, dans certains cas, des cancers de prostate non diagnostiqué préalablement.

Le patient reste hospitalisé pendant 1 nuit, et peut dans certains cas être proposé en ambulatoire. La sonde vésicale est retirée le lendemain de l'intervention et les urines peuvent être rosées pendant plusieurs jours avant un arrêt complet.
Un autre saignement est possible vers 2 à 3 semaines après l'intervention par chute d'escarre (la cicatrice interne).

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La prostatite

Contrairement aux autres troubles liés à cette glande, la prostatite ou infection de la prostate touche majoritairement l'homme jeune, dans la trentaine.

Moins célèbre que le cancer ou l'hypertrophie, cette infection est tout de même l'objet de deux millions de consultations chaque année en France et représente 8 % à 9 % des visites chez un urologue.

Quels sont les symptômes de la prostatite aigue ?

Dans sa forme aiguë, l'infection de la prostate constitue une urgence médicale.
À l'origine de l'infection, le plus souvent, une bactérie venue de l'intestin.

Les symptômes ressemblent à ceux d'une infection urinaire :

  • Fièvre importante avec altération de l'état général,
  • courbatures, fatigue intense,
  • douleurs au moment d'uriner, envies pressantes et fréquentes,
  • parfois sang à la fin de la miction.

Comment est fait le diagnostic de prostatite aigue ?

Le diagnostic s'établit à partir d'un toucher rectal et d'une analyse de sang et d'urine.
À la palpation, la prostate est gonflée et très douloureuse. Une fois le diagnostic posé, l'analyse de sang permettra de déterminer quel est le germe responsable de l'infection.

Quel traitement pour les prostatites aigues ?

Le traitement se fait par antibiotiques, avant même d'avoir trouvé le germe responsable. Une fois qu'il sera déterminé, on pourra affiner le traitement en fonction du germe responsable. Trois à six semaines d'antibiotiques sont en général nécessaires pour se débarrasser de l'infection.

Y-a-t-il un risque de développer une forme chronique ?

La prostatite chronique est plus complexe à diagnostiquer.
Les symptômes sont changeants d'une personne à l'autre. Douleurs abdominales ou à l'éjaculation, écoulement plus ou moins trouble par l'urètre, etc.

Le diagnostic repose sur des prélèvements des sécrétions prostatiques afin de mettre en évidence la présence d'éventuelles bactéries. Si elles sont là, un antibiotique devrait permettre de guérir l'infection.

Pour cette forme chronique de la prostatite, certains facteurs de risques ont été identifiés. Fumer, avoir un régime hypercalorique, souffrir de constipation, avoir des partenaires multiples sembleraient augmenter la probabilité d'être malade.